основы поражений периферической нервной системы

 основы поражений периферической нервной системы

ПНС образуют двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна, представляющие собой длинные отростки (аксоны) нейронов, тела которых залегают в спинном мозге, ядрах мозгового ствола, спинномозговых и вегетативных узлах.
Особенностью периферических нервных стволов является то, что они независимо от наличия миелиновой оболочки, окружены леммоцитами.

Внутреннюю структуру (цитоскелет) аксона составляет система продольно ориентированных микротрубочек и более мелких и многочисленных нейрофиламентов, скрепленных поперечными связями. В отличие от тел клеток аксоны лишены рибосом и зернистой эндоплазматической сети и потому необходимые для поддержания их жизнедеятельности белки и компоненты цитоскелета синтезируются в теле клетки и лишь затем с помощью аксональных транспортных систем поступают к самым удаленным частям аксонов.
Аксональные транспортные системы (аксоплазматический ток) подразделяют на три основных типа. С медленным аксоплазматический током по аксону со скоростью примерно 1 мм/сут перемещаются компоненты цитоскелета (белки микротрубочек и нейрофиламентов). Быстрый антероградный аксоплазматический ток со скоростью 200-400 мм/сут транспортирует на периферию синтезированные в теле нейрона составные части мембраны (например, фосфолипиды или гликопротевды), а также ферменты, необходимые для синаптической трансмиссии. Ток осуществляется с помощью специальных везикул размером 50-80 нм, движущихся вдоль микротрубочек. Быстрый ретроградный аксоплазматический ток имеет скорость 150-300 мм/сут и обеспечивает обратную связь нервных окончаний и тела клетки. Ретроградный ток также осуществляется с помощью пузырьков, которые образуются путем эндоцитоза и содержат компоненты мембраны и молекулы из синаптической щели. Некоторые пузырьки содержат функционально значимые вещества (например, фактор роста нервов), сигнализирующие о необходимости изменить метаболическую активность, например ускорить синтез белков, требующихся для регенерации аксона. Быстрый ретроградный ток играет важную роль и при патологии – с его помощью происходит транспортировка токсичных или биологических агентов в ЦНС, таких как столбнячный токсин, вирусы полиомиелита и бешенства, дезоксорубицин и других (“суицидальный транспорт”).

Многие периферические волокна покрыты миелиновой оболочкой. Миелиновая оболочка нервного волокна имеет сегментарное строение. Каждый ее сегмент (длиной 250-1000 мкм) образован отдельным леммоцитом, точнее его мембраной, закручивающейся вокруг аксона. Между соседними сегментами миелиновой оболочки, образованными смежными леммоцитами, остается немиелинизированный участок аксона (перехват Ранвье). При возбуждении аксона импульс “скачет” от одного перехвата Ранвье к другому. Благодаря этому механизму, обозначаемому как “сальтаторное проведение”, обеспечивается высокая скорость распространения импульсов по миелинизированным волокнам.
Идущие вместе нервные волокна образуют нервные пучки, которые в свою очередь формируют нервные стволы.

В нервных стволах выделяют три оболочки. Эпиневрий представляет собой рыхлую соединительную ткань, покрывающую нервный ствол снаружи и связывающую отдельные пучки нервных волокон в единый нервный ствол. Периневрий окутывает каждый пучок нервных волокон в отдельности. Эндоневрий состоит из тонкой соединительнотканной стромы и фибробластов, которые лежат между отдельными нервными волокнами. В эндоневрий формируется сеть мелких сосудов, обеспечивающих питание нервных волокон. Большое количество коллатералей определяет устойчивость периферической нервной ткани к ишемии, однако при микроангиопатиях (например, при диабетической ангиопатии или васкулитах) возможно развитие ишемической невропатии. Эндоневрий осуществляет функцию гематоневрального барьера.
Причиной поражения ПНС могут быть травма, аутоиммунные процессы, направленные против антигенов аксонов или миелина, повреждение или сдавление сосудов, питающих нервные волокна, интоксикации и метаболические расстройства, нарушающие клеточные процессы в нейронах и/или леммоцитах, и другие процессы. Можно выделить четыре основных варианта повреждения ПНС: валлеровское перерождение, аксональная дегенерация, сегментарная демиелинизация, первичное поражение тел нейронов.

Валлеровское перерождение особенно характерно для травмы периферического нерва и обычно возникает при поперечном пересечении аксона. Оно характеризуется относительно быстрой дегенерацией аксона и миели-новой оболочки дистальнее места повреждения, во многом связанной с перерывом аксоплазматического тока и прекращением поступления в дистальную часть аксона компонентов цитоскелета и аксолеммы. Вслед за этим происходит пролиферация леммоцитов и начинается медленная регенерация аксона, условием которой служит тесное соприкосновение проксимального и дистального концов пересеченного нерва. В противном случае аксональный рост становится хаотичным и формируется псевдоневрома. Даже при тесном соприкосновении концов нерва восстановление может быть неполным, что зависит от соотношения числа дегенерировавших и регенерирующих аксонов, а также правильности направления роста аксонов, что в свою очередь зависит от сохранности базальной пластинки, образованной леммоцитами. Чем дистальнее локализовано повреждение, тем лучше прогноз восстановления.
Аксональная дегенерация (аксонопатия) может возникать при нарушении синтеза определенных веществ в теле клетки или прекращении быстрого антероградного аксоплазматического тока (в частности, при нарушении выработки энергии в митохондриях). В этом случае в первую очередь страдает наиболее дистальная часть аксона, в которой начинаются процессы дегенерации, в последующем постепенно распространяющиеся в проксимальном направлении (ретроградная дегенерация). Чувствительность аксонов к такого рода поражениям, обычно связанным с метаболическими или токсическими расстройствами, находится в прямо пропорциональной зависимости от их длины, поэтому в первую очередь повреждаются самые длинные аксоны. Именно поэтому первые симптомы появляются на стопах и кистях, а из сухожильных рефлексов первым выпадает ахиллов рефлекс. При повреждении чувствительных волокон дегенерация может начинаться с терминальной части центральных аксонов в задних рогах или задних столбах спинного мозга. Морфологически дегенерация дистальной части аксона напоминает валлеровскую дегенерацию и тоже сопровождается разрушением миелиновой оболочки, но последующая пролиферация леммоцитов происходит более медленно и вяло, чем при валлеровском перерождении.

Если действие патологического фактора прекратилось, то начинается регенерация аксонов. Восстановление происходит медленно, в течение нескольких месяцев, иногда более года и часто бывает неполным. Если патологический фактор продолжает действовать, то дегенеративный процесс может распространиться на тело клетки и привести к ее гибели, после чего регенерация становится невозможной . При биопсии нерва в случае аксонопатии обычно выявляется уменьшение числа нервных волокон. Для аксонопатий характерно быстрое развитие денервационной атрофии мышц, что предположительно связывают с прекращением аксоплаз-матического тока.

В тех случаях, когда преимущественно страдает синтез в теле клетки компонентов нейрофиламентов, их поступление в аксоны либо их перемещение по аксонам с медленным аксоплазматическим током, возникает уменьшение числа нейрофиламентов в аксонах и соответственно калибра аксонов (аксональная атрофия). При нарушении синтеза или поступления нейрофиламентов в аксон (например, при болезни Шарко- Мари-Тута) аксональная атрофия развивается в дистальном направлении. Нарушение распределения нейрофиламентов в аксоне вследствие прекращения медленного аксоплазматического тока приводит к развитию отека проксимальной части аксонов и атрофии дистальной их части. Чем больше нейрофиламентов в аксоне, т. е. чем он крупнее, тем более вероятно его поражение в этих случаях. Изменение аксонального калибра часто влечет за собой вторичную демиелинизацию.

При первичной сегментарной демиелинизации поражаются миелин или леммоциты, что приводит к фокальному разрушению миелиновой оболочки. Аксоны поначалу остаются интактными. Демиелинизация часто начинается с паранодальной области, прилегающей к перехвату Ранвье, а затем вовлекает весь сегмент или несколько смежных сегментов. В результате нарушается способность волокон к быстрому проведению, что особенно проявляется при необходимости проведения “пачки” импульсов, и приводит к нарушению функции нерва. Восстановление осуществляется за счет ремиелинизации, происходящей в течение нескольких недель. Необходимым этапом ее является пролиферация леммоцитов, при этом на месте одного леммоцита оказывается несколько.

В связи с этим расстояния между перехватами Ранвье становятся короче, а новая миелиновая оболочка оказывается тоньше, чем прежняя, что объясняет снижение скорости проведения по нерву даже после восстановления миелиновой оболочки. При исследовании скорости проведения по нервам выявляется ее выраженное снижение, которое не всегда регрессирует даже после полного клинического восстановления. Мышцы непосредственно не денервируются, поэтому атрофия проявляется сравнительно поздно. При миелинопатиях возможно вторичное повреждение аксонов, примером демиелинизирующей невропатии могут служить синдром Гийена- Барре или дифтерийная полиневропатия.

При нейронопатиях основные патологические изменения происходят в телах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинномозговых узлов (сенсорные нейронопатии), однако этот процесс быстро приводит к вторичной дегенерации миелиновой оболочки и аксонов, клинически проявляясь дисфункцией ПНС. Для нейронопатии характерно плохое восстановление. Моторная нейронопатия наблюдается как при паранеопластических процессах, так и при опоясывающем герпесе и синдроме Шегрена.

В последнее десятилетие широкое внимание привлекала концепция “двойного сдавления”, согласно которой одни и те же нервные волокна могут подвергаться сдавлению на нескольких уровнях, например в составе корешка (вследствие грыжи диска) и в составе периферического нерва – в одном из костно-мышечных туннелей.  При этом полагают, что проксимальное сдавление, даже будучи субклиническим, повышает чувствительность дистальной части нервного волокна к сдавлению за счет нарушения аксоплазматического тока. Данная гипотеза пытается объяснить нередкое сочетание вертеброгенной радикулопатии и туннельных синдромов, но, несмотря на ее популярность, до настоящего времени отсутствуют убедительные экспериментальные доказательства, которые бы ее подтверждали. Все формы ПНС называют периферическими невропатиями. Их можно разделить на следующие основные группы:

  • Мононевропатии характеризуются поражением отдельного нерва (собственно мононевропатия), корешка (радикулопатия), сплетения или его части (плексопатия). Поражение обычно обусловлено сдавлением, травмой, ишемией и другими факторами, непосредственно действующими на данное образование. Клиническая картина складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в зоне иннервации данного нерва, корешка или сплетения. Перкуссия над зоной поражения может сопровождаться иррадиацией боли в дистальную зону иннервации или появлением там парестезии (симптом Тинеля).
  • Множественная мононевропатия характеризуется одновременным или последовательным поражением отдельных нервных стволов. Клиническая картина складывается из асимметричных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений в зонах иннервации нескольких нервов. Множественная мононевропатия часто бывает связана с поражением vasa nervorum и ишемией нервов (например, при васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани или диабетической микроангиопатии), компрессией нервов (гипотиреоз, акромегалия или наследственная невропатия с врожденной склонностью к параличам от сдавления, нейрофиброматоз), инфильтрацией нервов (саркоидоз, амилоидоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь), аутоиммунным процессом (мультифокальная двигательная невропатия с блоками проведения). Вариантами множественной невропатии являются множественная краниальная невропатия, множественная радикулопатия (в том числе при менингорадикулитах).
  • Полиневропатия характеризуется диффузным синхронным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов и поэтому проявляется относительно симметричной симптоматикой. В отличие от мононевропатии и большинства видов множественной невропатии при полиневропатии возможно относительно избирательное поражение определенного класса нервных волокон. Так, избирательное поражение наиболее длинных волокон, характерное для большинства видов полиневропатий, приводит к появлению двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в дистальных отделах конечностей. Избирательное поражение двигательных волокон проявляется нарастающим тетрапарезом, а избирательное поражение толстых миелинизированных чувствительных волокон – развитием сенситивной атаксии. Вариантами полиневропатии являются полирадикулопатия (при которой преимущественно страдают корешки), полирадикулоневропатия (при которой происходит диффузное поражение волокон на различных уровнях), а также большинство случаев нейронопатий. Особую чувствительность корешков к некоторым патологическим процессам (например, при синдроме Гийена-Барре) можно объяснить менее эффективным гематоневральным барьером в этой зоне

Комментарии запрещены.